لیست انواع قیمت سمعک

Pb در افراد مبتلا به آلزایمر،غیرطبیعی گزارش شده است.در این افراد،نهفتگی و دامنه Paنرمال است اما دامنه ی Pb بطورقابل توجهی کاهش می یابد. قیمت سمعک مطالعاتی که روی حیوانات و انسان ها انجام شد،به این نتیجه رسیدند که Pb بوسیله ی سلول هایی در تالاموس تولید می شود که ورودی های را از سیستم رتیکولارفعال مغز میانی کولینرژیک دریافت می نماید.علت ظاهر شدن Pbغیرطبیعی در افراد مبتلا به آلزایمر،اختلال در ترشح کولینرژیک از انتهای سلول های عصبی در بخش مغز میانی می باشد.توجه کنونی بر روی الزایمر آن است مه وضعیت بیمار را از ابتدا و قبل از افزایش سن و سالخوردگی،تشخیص دهند.در مراحل اولیه،آلزایمر سبب اختلالات خالصی بر روی حافظه اپیزودیک(EM) می شود که حداقل اختلال شناختی(MCI) می شود.پاتوفیزیولوژی آلزایمر در لوب میشل تمپورال(جایی که تغییرات سیناپسی درون هیپوکامب قبل از دژنراسیون عصبی رخ می دهد)،به وقوع می پیوندد. نشانه های ابتدایی آن در ارتباط با نقص عملکردهای سیناپس های کولینرژیک گلوتامرژیک رخ می دهد.در مطالعاتی که از بیوپسی(تکه برداری) لوب فرونتال و تمپورال در زمان 2تا4سال اززمان شروع آلزایمر،انجام شده بود،به این نتیجه رسیدند که میزان تراکم سیناپس ها در نورونهای قشری،حدود25تا35درصد کاهش می یابد.درآلزایمر میزان کاهش و از بین رفتن سیناپس ها بیشتر از سایر موارد مشاهده میشود.
ایریماجیر وهمکاران(2005)بااستفاده از ریت تحریک پایین،به این نتیجه رسیدند که میزان نهفتگیP50(Pb)در افرادمبتلا به آلزایمر نسبت به افراد نرمال،دارای دامنه بزرگتر و تاخیر طولانی مدت تری میباشد.البته این دو گروه تاحدودی با همدیگرهم پوشانی دارند.در برخی دیگراز مطالعات نشان داده شد که ناهنجاری های Pb می تواند به عنوان یک ملاک قابل اعتماد در بررسی نقص عملکردCNS در افراد آلزایمری باشد و همچنین نشان دادند که این ناهنجاری،یک نقص اولیه نمی باشد.
Pb دربیماران مبتلا به پارکینسون غیرطبیعی است(حذف پاسخ یا افزایش زمان نهفتگی)که بدنبال ایجاد برش خلفی-حلقه ای در گلوبوس پالیدوس در حین عمل جراحی طبیعی،به وقوع می پیوندد.در بیماری پارکینسون همزمان با بهبود علایمی همچون لرزش و سفت شدگی، Pb نیزبه حد طبیعی خود برمی گردد و در واقع بهبود می یابد.یافته های مگنتوانسفالوگرافی (MEG)  نیز ناهنجاری های Pb را در بیماران مبتلا به پارکینسون تایید می نماید.طبق مطالعات صورت گرفته،ژنراتورهای MLAEP در انسان تفاوت های نورو بیوشیمیایی دارند.مثلا مهارگیرنده ی پس سیناپسی کولینرژیک موسکارین که بوسیله ی اسکوپولامین رخ می دهد سبب می شود که Pb از سطح جمجمه ثبت نشود،اما پس از القای فینزوتیگمین به عنوان یک مکمل کولینرژیک، دوباره ظاهر و ثبت می شود. Pbبه مکانیسم های کولینرژیک بویژه در اجزای ساقه مغز-تالاموس و تشکیلات مشبک بالارو وابسته می باشد.به علاوه به دنبال القای اسکوپولامین دامنه ی Pb افزایش می یابد و به دنبال القای فینزوتیگمین، دامنه ی Pb کاهش می یابد.
 

قیمت سمعک های پیشرفته

 
 افت شنوایی اثرات متفاوتی بر روی میزان درک ، گفتار و زبان افراد و عملکردهای آنان دارد. این اثرات بر روی افراد مختلف ، فرق می کند . این امر دوعلت دارد :-   اول اینکه ضایعات شنوایی به علتهای متفاوتی  قیمت سمعک ایجاد می شوند . -   دوم اینکه عوامل اجتماعی و روانی بسیاری در زندگی افراد وجود دارد که اثرات افت شنوائی را تعدیل می کند . * مهمترین جنبه کم شنوائی ، اثر آن بر توانایی های ارتباطی افراد است .میزان تاثیر کم شنوائی بر گفتار کودک بستگی به این عوامل دارد : 
-  سن شروع کم شنوائی 
-  سن تشخیص کم شنوائی 
-   میزان کم شنوائی
-   علت بروز کم شنوائی
      هر چه سن شروع کم شنوایی کمتر و میزان کم شنوائی بیشتر باشد اثرات سوء آن بر گفتار کودک بیشتر است . کودک عادی از ابتدای نوزادی دائما" صداها را می شنود و بتدریج زبان را فرا می گیرد و در حدود 5/3 سالگی به حداکثر مهارت زبانی دست می یابد در حالی که کودک کم شنوا از زمان تجویز سمعک این اصوات را می شنود . افراد کم شنوا را بر حسب سن ابتلا به کم شنوائی به گروههایی تقسیم می کنند . 
      اگر کم شنوائی پیش از 3 سالگی ایجاد شده باشد آنرا کم شنوائی پیش از زبان آمـوزی می گویند و اگر کم شنوائی پس از 3 سالگی ایجاد شده باشد آنرا کم شنوائی پس از زبان آموزی می گویند . حال اثرات کم شنوائی را در هریک از این گروهها جداگانه بررسی می کنیم:
 کودکان کم شنوای پیش از زبان آموزی :
     بیشتر افراد دچار این نوع کم شنوائی هستند و ویژگی های این گروه به خصوص در ارتباطات اجتماعی شان با دیگر گروهها فرق می کند . در حقیقت بروز کم شنوایی سه نسل را متاثر می کند :
1.               والدین ناشنواها
2.               خود ناشنواها
3.               فرزندان افراد ناشنوا
      غالبا" والدین افراد ناشنوا و فرزندان آنان شنوا هستند بنابراین این افراد بین دو نسل والدین خود و فرزندان خود ، اجتماع تنهایی هستند . 
      والدین کودکان کم شنوا بیشترین تاثیر را در ارتباطات اجتماعی آنان دارا هستند . والدین ممکن است شنوا یا ناشنوا باشند :
-     والدینی که خود ناشنوا باشند ، معمولا" خیلی هشیارتراند و زودتر ناشنوایی کودکشان را تشخیص می دهند و کودکان آنان غالبا" خیلی زود مثل زبان مادری شان از زبان اشاره استفاده می کنند و از همان کودکی حرکات دستی دارند . 
-     اما در 90% موارد ، والدین خود شنوا هستند . این دسته از والدین ، پیش از تشخیص ناشنوایی فرزند خود غالبا" ماهها با خود تقلا می کنند و پس از تشخیص قطعی دچار ضربات روحی شدیدی می شوند . این گروه بیشتر با کودکان خود حالت معلم مانند دارند ، از کودکشان انتظار زیادی داشته ، انعطاف پذیری شان کمتر است و به دلیل احساس ناتوانی در برقراری ار تباط با کودکشان معمولا" ارتباط مناسبی با وی ندارند . 

معرفی سمعک های جدید

پیرگوشی عصبی همان طور که مشاهده می کنید،یک بیمار 74ساله می باشد. تشخیص از روی شکل این است که کاهش بیشتر از50%از نورون های آوران بنیادی و اختلالات درک گفتاری.با الگوی فضائی کاسته شده کلیک نمی توان شرح دادکاهش حساسیت در فرکانس های پایین را،به هر حال (اجازه ی چاپ جدیدبه وسیله ی ادامه ناشر به شکل آسیب شناسی گوش به وسیله یharold f .schuknecht

حقیقتاٌ اینکه ادراک سخن(تمییز دادن سخن)وآستانه های حساسیت ،مختلف هستند در نفوذناپذیریشان به ضایعات نورونی اشاره به این می کند که زوائد نورونها به مراتب بالا اهمیت بیشتری برای درک کردن گروهی از تحریکات پس از آشکار سازی ساده می باشد.باوجود آن شرایط برای عملیات کاشت حلزون مطلوب می باشد که فقدان حتی نیمی از همه نورونهای ظاهر شده اثر نسبتاٌ کمی دارد.
وجود پیرگوشی عصبی همانند یک بیماری در سالخوردگی بحث برانگیز می باشد.بعضی اشاره به این می کند که تاخیر شکلی از شنوایی دچار اختلالات عصبی هستند((starr,picton,&kim2001.در بیشتر نمونه های داوطلب وجود دارد.اما مانع جالب توجه یکی از این دو صداها یا سم ها هست به هیچ کدام از داوطلبان توانایی ایجاد شرایط حلزونی شبیه پیر گوشی عصبی نشدند.یکی از نظریه ها اثر طبیعی تحریک را وابسته می داند (pujol,rebiiard,puel,Lenoir eybalin,recasen,1991)همانندبخشهای قبل تر که گلوتامیک پذیرنده ی بخش عمده ای از انتقال دهنده های عصبی می باشد ارتباط دهنده ی بین سلول های مویی ونورون های آوران می باشد.بکی از مشخصات بیشتر سیناپس های اسید گلوتامیک،این است که با آزاد کردن مقدار خیلی زیادی از گلوتامیک میتواند به پردازشگرهای نورون پس سیناپسی آسیب برساند.
اگر چه این عارضه ممکن است برگشت پذیر باشد ولی آشفتگی دراز مدت(شاید به وسیله ی آسیبی که به آلل های ‍ژتیکی میرساند به ادراک نورون های انتقال دهنده و یا موجب کمبود اکسیژن شدید که خود باعث افزایش بی اعتدالی در رها کردن انتقال دهنده های عصبی می شود گردد)می تواند منجر به یک ناپایداری در دندریت ها شود وسرانجام در تمام نورون ها ایجاد شود.علاوه بر این مشاهدات در انسانها و حیوانات نشان داده است که کاهش نورونی از آسیب شناسی دقیقی پیروی می کند.
سلول های پایه ای و دیگر سلول های محافظ در داخل اندام کورتی هستند بنابراین ،بعضی از کمبود ها سطحی مطرح می شوند،(ابتدایی )هستند (زیرا در حال حاضر نشانه های سلول های مویی بی تحرکی می باشد)ممکن است فعالیت ثانویه به درک حوادث کمی در اعضای کورتی منجر شود.ممکن است اثرات ژنتیکی روی عامل های انهدام عصبی وجود داشته باشد که زمینه را برای بعضی از کاستی های عصبی فردی ایجاد می کنند .
 

انواع گوناگون سمعک جدید

پیرگوشی حسی همانطور که در یک مرد سالخورده ی 70 ساله مشاهده می شود. شکل تشخیص آن در فرکانس های بالا کاهش شنوایی وفقدان سلول کلیک های مویی پایه می باشد.(اشاره به منطقه ی خاکستری در تصاویر می کند)کاهش عصبی پایه ای مشکل دوم در فقدان سلول مویی می باشد.(اجازه یچاپ جدید به وسیله ی ناشر به شکل آسیب شناسی گوشبه وسیله یharold f .schuknecht
وشامل فقدان در سلول های مویی داخلی می شود که به طور ثانویه رخ می دهد.مطابق بهschuknecht،فقدان عصبی در فرد دچار پیرگوشی عصبی می باشد به طور نمونه به صورت هموار در امتداد مارپیچی حلزون تقسیم می شوند. میزان شدت برای این فقدان کلی50% یا بیشتر می باشد،مبنی وسستی که ممکن است منجر به آسیب شود.سخن افتراقی می باشد. در50%موارد ممکن است صداهای بالینی یا کلینیکی تولید نکند.حتی بیشتر توجهات به این تغییرات درادیو گرام ممکن است قبل از نابودی نزدیک به 90%از نورون ها رخ ندهد.
 
شکل 5-21 پیرگوشی عصبی همان طور که مشاهده می کنید،یک بیمار 74ساله می باشد.تشخیص از روی شکل این است که کاهش بیشتر از50%از نورون های آوران بنیادی و اختلالات درک گفتاری.با الگوی فضائی کاسته شده نمی توان شرح دادکاهش حساسیت در فرکانس های پایین را،به هر حال (اجازه ی چاپ جدیدبه وسیله ی ناشر به شکل آسیب شناسی گوش به وسیله یharold f .schuknecht

حقیقتاٌ اینکه ادراک سخن(تمییز دادن سخن)وآستانه های حساسیت ،مختلف هستند در نفوذناپذیریشان به ضایعات نورونی اشاره به این می کند که زوائد نورونها به مراتب بالا اهمیت بیشتری برای درک کردن گروهی از تحریکات پس از آشکار سازی ساده می باشد.باوجود آن شرایط برای عملیات کاشت حلزون مطلوب می باشد که فقدان حتی نیمی از همه نورونهای ظاهر شده اثر نسبتاٌ کمی دارد.
وجود پیرگوشی عصبی همانند یک بیماری در سالخوردگی بحث برانگیز می باشد.بعضی اشاره به این می کند که تاخیر شکلی از شنوایی دچار اختلالات عصبی هستند((starr,picton,&kim2001.در بیشتر نمونه های داوطلب وجود دارد.اما مانع جالب توجه یکی از این دو صداها یا سم ها هست به هیچ کدام از داوطلبان توانایی ایجاد شرایط حلزونی شبیه پیر گوشی عصبی نشدند.یکی از نظریه ها اثر طبیعی تحریک را وابسته می داند (pujol,rebiiard,puel,Lenoir eybalin,recasen,1991)همانندبخشهای قبل تر که گلوتامیک پذیرنده ی بخش عمده ای از انتقال دهنده های عصبی می باشد ارتباط دهنده ی بین سلول های مویی ونورون های آوران می باشد.بکی از مشخصات بیشتر سیناپس های اسید گلوتامیک،این است که با آزاد کردن مقدار خیلی زیادی از گلوتامیک میتواند به پردازشگرهای نورون پس سیناپسی آسیب برساند.
 

بیماری اتوایمن گوش داخلی با کمک سمعک

 

شیوع این بیماری در ایالات متحده 0.1٪ تخمین زده شده است.علایم شامل کم شنوایی سمعک  ناگهانی دریک گوش است که به تدریج به گوش مقابل نیز گسترش می یابد.همچنین احساس پری در گوش،تجربه سرگیجه و وزوز به صورت صدای هیس، زنگ زدن و آواز خواندن نیز ممکن است وجود داشته باشد.بیشتر بیماران با این بیماری به درمان با prednisone  جواب میدهند.

 

مدیریت وزوز مزمن

درمان موفقیت آمیز اختلالاتی که  قبلا بحث شد میتواند شدت وزوز را کاهش داده یا آن را از بین ببرد. اما اگر بعد از درمان سایر بیماری ها،وزوزهمچنان ادامه داشت و باعث آزار بیمار میشد، تمرکز کلینیکال را از درمان به مدیریت علایم انتقال دهید.در این مرحله کلینیسین باید یکی از دو مورد زیر را انجام دهد:

زمانی را که برای کمک به مدیریت وزوز بیمار با استفاده از استراتژی هایی که در بخش های بعدی این فصل توضیح داده خواهد شد،لازم است با او بگذراند یا اینکه بیمار را به یک برنامه مدیریت وزوز جامع با پرسنل باتجربه که هم مایل هستند  که زمان قابل توجهی را با هر بیمار بگذرانند و هم توانایی ان را دارند، ارجاع دهد.

همانند سایر علائم نورولوژیک، اگر وزوز به مدت 6 ماه یا بیشتر ادامه داشته باشد به عنوان مزمن در نظر گرفته میشود.در حدود 90٪موارد وزوز مزمن با درجاتی  از  کم شنوایی  حسی عصبی همراه است. به خاطر اینکه کم شنوایی حسی عصبی غیرقابل بازگشت است بیشتر موارد وزوز مزمن غیرقابل بهبود هستند.Durkre  مینویسد:همانند درد مزمن، در درمان وزوز مزمن بهتر است  بیشتر در زمینه مدیریت آن بحث شود تا بهبود آن.

توجه خاص

هدف مدیریت وزوز لزوما ماسک یا از بین بردن درک وزوز بیمار نیست.مدیریت موفق، بیماران را قادر میسازد که توجه کمتری به وزوزشان داشته باشند .یک برنامه مدیریتی مؤثر به بیماران کمک میکند که بیشتر از اینکه به وزوز اجازه دهند که آنها را کنترل کند ،بیشتر اوقات از کنترل وزوز سود ببرند.کلینیسین ها باید سعی کنند تا جایی به بیماران کمک کنند که بیش از این وزوز، یک فاکتور منفی در زندگی آنها نباشد.

تاریخچه سمعک اتیکن

استراتژی هایی برای مانیتورینگ پتانسیل برانگیخته شنوایی حین عمل:

حفاظت شنوایی:مهم ترین کاربرد مانیتورینگ پتانسیل برانگیخته شنوایی حین عمل در حفاظت شنوایی است. اگر یک تومور کوچک بریده شود،(<2 cm in diameter) اغلب ممکن است مانیتورینگEcog-CAP،AN-CAP،ABR در طرف جراحی شده امکان دارد.چنین عملی برای تومورهای برداشته شده درCAP، راههای میکرو واسکولار اعصاب مغزی 7 و 8 و9 و قسمت های عصب دهلیزی قابل انجام است.هر چه اندازه تومور افزایش یابد،احتمال قرارگیری الکترود برای ثبتAN-CAPکاهش می یابد.در چنین مواردی،Ecog-CAP وABR درطرف جراحی شده باید به موازاتABR در طرف سالم مانیتورینگ شود.

تغییراتAN-CAP را درطول برداشتن شوانومای دهلیزی1.9cm ردیک مرد33 ساله نشان می دهد.PTAقبل از عمل26dBHL وSDS او90درصدبود.تغییراتی در موج در طول برداشتن تومور وجود داشت سمعک اماAN-CAP وجود داشت(کمتراز دامنه اصلی).PTAقبل ازعمل47dBHLوSDS او 70 درصد بود.

بیمار2: مردی 39ساله، با شوانومای دهلیزی2cm در سمت راست، سرگیجه و احساس پری و وزوز در طرف راست اما باPTA و بازشناسی کلمات وABR نرمال.حفاظت شنوایی یک اولویت مهم بود.

EchocG،AN-CAP وABR به طور همزمان مانیتورینگ شدند و در شکل های16.9A و 16.9B نشان داده شده.تومور و عصب در معرض بدترشدن تماس های مختلف قرار گرفتند.در بعضی موارد، ثبت EchocG،AN-CAPذخیره شده قبل از معدل گیری مناسب ABR(شکل16.9A). تغییرات کوچک درAN-CAP در طول سوراخ کردن کانال به جراحی که قبل از پیشروی عمل را برای مدت کافی به منظور پاسخ های احیایی عقب انداخته بود، گزارش شد.اولین تغییر مهم در پاسخ هنگامی اتفاق افتاد که عصب دهلیزی برای برداشتن تومور تقسیم شد(شکل16.9B و موج های AN-CAP؛ انتقال بین موج های اول و دوم از بالا). در ادامه برداشتن تومورABRبدترشد اما در طول تمام شدن عمل بهتر شد.نتایج شنوایی قبل و بعد از عمل در  شنوایی نرمال در4KHz مانند بازشناسی کلمه حفظ شد.

فرکانس سمعک

یک دلیل این است که با سمعک های واقعی ،سمعک تهران صفیر بیماران صرف نظر از فرمول تجویزی که استفاده می شود همان پاسخ فرکانسی را دریافت می کنند. وقتی که روش NAL-RP استفاده می شودمعمولا بهره الحاقی درKH 3 و KH4 باشد. و این به دلیل شیب های پاسخ رنج محصور شده ای که بیشتر سمعک ها در رنج 2KH تا4KH دارند. در چنین نمونه هایی جانشینی یک فرمول تناوبی که به یک شیب پاسخ فرکانسی زیر حتی به شیب سرازیرتری از NASL-RP نیاز دارد، باعث یک تنظیم با شیب بیشتر نمی شود.به طور برایند تفاوتهای بزرگی که به طور نادر بین فرایندها وجود دارد در گذشته در کار کلینیکی پدیدار می شد. امروزه که سمعک خا انعطاف پذیر تر شده اند ( یعنی بوسسیله استفاده فیلترهای دیجیتال و یا تقویت کننده های چند کاناله ، آنها قدرند که با بهره هدف مطابقت کنند. به طور برایند یک تاثیرر تلفظی روی پاسخ فرکانسی بدست آمده خواهد داشت .
به طور نسبی بهره کوچک فرکانس زیر تجویز شده بوسیله فرایند NAL-RP، به خصوص برای افرادی با کاهش شنوایی فرکانس بالای شیب دار ، با اطلاعات تجربی درک گفتار سازگار است. همچنانکه آستانه های شنوایی  بالای 60dB HL افزایش یابد اطلاعات غیر مفید گفتار فرکانس بالا به طور مشخصی کاهش می یابد، حتی وقتی که اجزای فرکانس بالای گفتار قابل شنیدن باشد. در بسیاری از نمونه ها یک سطح حساسیت کوچک(10dB - 20dB)  برای اجزای فرکانس بالای گفتار مفید است، اما افزایش بیشتر سطح حساسیت فایده اضافی فراهم نمی کند. باری بعضی مردم ، حتی میزان متوسط اطلاعات فرکانس بالای قابل شنیدن ، قابلیت فهم را کاهش می دهد ، احتمالا چونکه اجزای شدید فرکانس بالا  دیگر اجزای فرکانس پایین مفیدتر ار پوشش می دهد. (شیوع ماسک رو به پایین). افزایش قابلیت شنیدن می تواند یک چیز بد باری قابلیت فهم باشد !یک سطح حساسیت مفرط و باند پهن اجزای فرکانس بالا می تواند به یک سطح ضعیف کیفیت گفتار منجر شود . برای کاهش شنوایی شدید یک باند پهن بسیار وسیع می تواند گاهی مفید باشد ، در صورتی که سطح ارائه اجزای فرکانس بالا به طور مفرطی زیاد نباشد

فرآیند سمعک

مثال ها و مقایسه ها:POGOII, NAL, DSL  
سه فرایند فرمول های متفاوتی استفاده می کنند و به طور بارزی منجر به تجویزهای متفاوتی برای کاهش ی بسیار متعدد می شوند. کلیک این قسمت هدف بهره الحاقی تجویز شده بوسیله هر فرایندی برای هر چهار نمونه ادیوگرام را نشان می دهد .
کم شنوایی ملایم و با شیب ارام. فرایند DSL بهره بالاترین فرکانس را تجویز می کند و NAL-RP حداقل آنها را تجویز می کند، تفاوت بین DSL و NAL-RP به طور قابل توجهی در بالاترین فرکانس هاست.
کم شنوایی متوسط هموار.فرایند NAL-RP قدری بهره کمتر از دو فرایند دیگر بری هر دو فرکانس بالا و پایین فراهم می کند.
کم شنوایی متوسط با شیب تند. میزان بهره تجویزی هر سه روش در فرکانس 1KH تقریبا یکسان است اما هر دو روش DSL و POGOII به طور قابل توجهی متوسط بهره های بالاتر از پاسخ NAL-RP است.
کم شنوایی عمیق با شیب آرام. متوسط بهره نسبی و شکل پاسخ فرکانسی DSL وPOGOII تقریبا شبیه یکدیگر است اما هردو تجویز بهره بیشتری برای فرکانس بالا تر نسبت به  NAL-RPدر نظر می گیرند.

شکل 9.5 بهره الحاقی تجویز شده با 3 روش DSL(مثلث) بهره الحاقی تجویز شده با 3 روش DSL (مثلث)  و POGO (مربع)و NAL-RP(لوزی)برایکم شنوایی حسی-عصبی POGO-II(مربع)و NAL-RP (لوزی )برای کم شنوایی                                                                                                                                                                                                                         

  حسی عصبی ملایم
 این تفاوت بین تجویزها می تواند بعنوان اساس یک تفاوت در متوسط بهره بعلاوه یک تفاوت در شکل پاسخ فرکانسی باشد. برای بیماران بزرگسالی که یک سمعک با ولوم کنترل استفاده می کنند ، متوسط بهره تجویز شده غیر مناسب مشکل جدی نیست ، چونکه بیماران این خطای کلینیکی را بوسیله تنظیم کردن ولوم کنترل جبران می کنند. کودکان خیلی کوچک و بزگسالانی که توانایی تغییر ولوم کنترل را ندارند (برای هر دلیلی) از این استفادهمحروم اند.. تجویز درست متوسط بهره مهم است. معمولا بیماران نمی توانند شکل پاسخ فرکانسی را تغییر دهند.
محتمل به نظر میرسد  برای سه یا شاید چهار نمونه این ادیو گرام ها حداقل یکی از این فرایند ها یک متوسط بهره و یا پاسخ فرکانسی مناسبی  تجویز نمی کنند. اگر تفاوت های بین اهداف تجویزی همان طور که در مثال های  قبل نشان داده شده بزرگ باشد، چرا اب اینکه سه فرایند بهینه هستند در بکار گیری کلینیکی آشکار نیست؟

اهداف سمعک

فرمول NAL-RP به طور متوسط ،برای افراد مورد آزمایش با کاهش های شنوایی شدید و عمیق بهره و پاسخ فرکانسی را تعیین می کند ، که قابلیت فهم گفتار حداکثر شود. بهر حال افراد قابل توجهی اطراف این متوسط پراکنده هستند تهران صفیر (بیشتر برای مردمی با آسیب ملایم و متوسط).یک تنظیم جامع باید شامل یک ارزیابی برای تشخیص اینکه آیا پاسخ یاید از این نقطه اغاز متفاوت باشد.روشها برای انجام این تغییرات در قسمت 11.2 گنجانده شده اند. منحنی بهره الحاقی بر اساس روش NAL-Rبرای یک کم شنوایی هموار 40 دسی بل HL
 هدف فرمول سطح حساسیت مطلوب (DSL) این است که فرد کم شنوا یک سیگنال را در هر فرکانس،بشنود و صدا قابل شنیده باشد. و همچنین سیگنال در هر فرکانس راحت شیده شود. این روش با روش های POGO و    NAL-RP حداقل در سه جنبه تفاوت دارد: اول ،در این روش هدف تجویز آن بر حسب بهره گوش واقعی با سمعک نه بهره الحاقی گوش است.دوم، فرایند DSL بدون استفاده از فاکتور اصلاحی متوسط، به طور عملی با روش های اندازه گیری که برای بکارگیری در نوزادان و کودکان راحت است یکپارچه است ،. فرایند به طور مداوم همه کمیت های اندازه گیری شده را به پرده گوش ارجاع می دهد بنابراین سطوح گفتاری کمک شده با سمعک و آستانه های شنوایی حد المکان به طور درستی می توانند مقایسه شوند .سوم، فرایند DSL تلاش نمی کند که کیفیت گفتار را در هر فرکانس بلند کند ، گرچه تلاش می کند که آن را به طور راحتی بلند کند. برای هر درجه کاهش شنوایی ، فرایند یک  هدف سطح حساسیت اختصاص می دهد .همان طور که در شکل 9.3 نشان داده شده است.همچنان که آستانه شنوایی افزایش می یابد هدف سطح حساسیت کاهش می یابد.این ضروری است چون برای یک فرد با کاهش شنوایی عمیق فقط یک دینامیک رنج کوچکی بین آستانه و سطح راحتی دارد.

اهداف سطح حساسیت DSL نتیجه گرفته شده به صورت ذیل بازبینی شده اند:برای کاهش های شنوایی عمیق تا شدید،اهداف سطح حساسیت برای باند گفتار یک انحراف استاندارد زیر MCL تخمین زده شده برای تن خالص قرار می دهند. برای افراد با شنوایی نرمال ، سطوح حساسیت مطلوب مورد انتظار آنهایی هستند که بوسیله مردمی با شنوایی نرمال وقتی بدون سمعک شنیده می شود.  فرایند DSL از سطوح حساسیت مطلوب استفاده می کند تا بهره گوش واقعی با سمعکش را برآورد کند. در هر فرکانس ،REAG برابر آستانه شنوایی است (در dB SPL در پرده گوش) ، بعلاوه سطح حساسیت مطلوب ، منهای اصطلاح کوتاه سطوح گفتار حداکثر در میدانی برای گفتار در یک سطح کلی 70dBSPL . این محاسبات داخل DSL3.1 یا DSL4.0 برنامه کامپیوتری یا از طریق انجام دان چند برنامه بوسیله چندین سازنده نرم افزار تنظیم کننده خودکار شده است. سخت افزارDSL4.0 محاسبات دیگر مربوط به اجرا و تایید تجویز انجام می دهد. این شامل پذیرش تاثیر ترانسفورماتورهای متفاوت استفاده شده در تخمین آستانه است، پذیرش ارزش های RECD خاص، تعیین OSPL و نمایش گرافیکی سطوح گفتار تعیین شده و اندازه گیری شده مربوط به آستانه و سطح راحتی.

سمعک و پیشرفت آن

داشته شود بهره باید به همان مقدار افزایش کاهش شنوایی افزایش  یابد. 
9.2.2NAL
NAL(National Acoustic Labratories of Australia) فرمولی تعیین کرد اینجا که با هم تجدید نظر شده و در سال 1976 برای اولین بار منتشر شد. از همان ابتدا هدف فرایند NAL حداکثر گفتار قابل فهم در سطح شنیداری مطلوب که بوسیله سمعک استفاده کننده فراهم می شود ، بود. حداکثر قابلیت درک گفتار زمانی فراهم می شود که همه باند های فرکانسی گفتار در سطح بلندی یکسان دریافت شوند (یکسان سازی بلندی) آیا مهم است اگر یک ناحیه فرکانسی خیلی بلندتر از حالت استراحت باشد ؟بله ! اگر یک ناحیه فرکانسی بر سرتاسر بلندی ناحیه های دیگر غلبه کند ، مریض ولوم را پایین خواهد آورد تا این ناحیه را مطلوب گرداند.
تغییر دادن ولوم کنترل بلندی همه ناحیه های فرکانسی دیگر را هم کاهش می دهد که ممکن است سپس در یک سطح خیلی پایین قرار بگیرد که نتواند به صورت بهینه برای قابلیت فهمیدن سهیم باشد. این استدلال  می تواند در بافت روش شاخص قابلیت فهم گفتار که میتواند قابلیت فهم را تعیین کند، بهتر فهمیده شود .    فرمول 1976 به عنوان یک استنباط نتیجه گرفته شده بود . مشاهدات تجربی نشان می دهد که بهره الحاقی مطلوب در 1KH برابر0.46 آستانه فرکانس 1KH می باشد.( حداقل تغییرات قاعده نصف بهره ).فرض می شود که در همه فرکانس ها یک dB بالای کاهش ,یک بهره بالای 0.46 نیاز داشت . باری فهمیده اینکه چقدر بهره در فرکانس های دیگر مربوط به 1KH مورد نیاز است ، دو منبع اطلاعاتی اضافی بهره در هر فرکانس بر اساس مقدار تعیین روش آیینه ای در گفتار محاوره تنظیم می شود، بنابراین بهره کمتر به فرکانس هایی که گفتار در آنها شدیدتر است(فرکانس های بم) داده می شد. نهایتا ، بهره شبیه اشخاصی با شنوایی نرمال تنظیم می شود،گفتار تا سطح MCL بالا برده می شود و MCL برای افرادی با شنوایی نرمال حدود 60phone برابر بلندی برآورد شده است. اگرچه فرایند 1976 استفاده نمی شود، فرایند ورای فرمول هنوز مناسب است.
شکل پاسخ فرکانسی بهره برابر منحنی بلندی نرمال ، منهای شکل طیف گفتار ، بعلاوه 0.46 بار شکل منحنی آستانه شنوایی است. بهره در 1KH برابر0.46 بار کاهش در 1KH است. فرمول NAL 1976 خیلی شبیه فرمول POGO  اصل و فرمول منتشر شده اخیر cambrige برای سمعک های خطی است شکل بهره تعیین شده بوسیله پاسخ  NAL بهره الحاقی است ( یا به طور هم ارز در آن روزها بهره عملکردی منابع اصلی ، توضیح می دهند که فرمول بهره کوپلر احتمال دارد که برای بدست آوردن هدف بهره الحاقی مورد نیاز باشد.)  . این اهداف بهره کوپلر شامل یک بهره ذخیره 15dB است که سمعک ها می توانند در کوپلر در حالت حداکثر ولوم کنترلشان اندازه گیری شوند اما باید در حالت میانه ولوم کنترل هوشیار بود.
در طی اوایل 1980 ، Byrne به طور وسیعی فرمول NAL اصلی را مورد ارزیابی قرار داد، این ارزیابی نشان داد که هدف فرایند NAL ( بلندی برابر در همه فرکانس ها) درست بود. متاسفانه فرمول بلندی برابر را ، به خصوص برای مردمی با کاهش های شیب تند بدست نیاورد . اطلاعات ارزیابی شده ( و اطلاعات منتشر شده دیگر) برای ارتباط دادن شکل پاسخ فرکانسی بهره مورد  نیاز برای بلندی برابر با شکل ادیوگرام استفاده می شد.این نشان می دهد که شکل پاسخ فرکانسی بهره که در dB/octave اندازه گیری می شود . در 0.31 بار شکل ادیو گرام متفاوت است. فرمول تجدید نظر شده که به عنوان NAL-R شناخته شده است ، این را منعکس می کند ، اما قاعده نصف بهره خوب پایه گذاری شده (در واقع0.46 ) برای  متوسط بهره سه فرکانس باقی مانده است در حقیقت ، فرمول NAL-R با فهمیدن اینکه آیا افراد آزمایشی ترجیح می دهند که پاسخ متفاوت از پاسخ NAL-R بوسیله یک high cut,high boost,low cut,یا low boost اضافی داشته باشند. تعداد کمی یک تغییر را ترجیح دادند، بنابرای فرمول در نظر گرفته می شود که برای مردمی با یک کاهش شنوایی ملایم تا متوسط که به گفتاری با یک سطح راحت گوش می دهند مناسب بود(و همچنان هست). یکسری بیشتر از آزمایشات در مورد بهره مطلوب و پاسخ فرکانسی بزرگسالان و کودکان با کاهش شنوایی شدید تا عمیق را مورد بررسی قرار داد ((Byrne,parkinson&Newall.1990,1991 در مقایسه باتجویزهای NAL-R این تحقیق بهره اضافی کمتر و تایید فرکانس های بالای کمتر نیاز داشت. متوسط آستانه های شنوایی بالای 60dB برای سه فرکانس ، بهره مورد نیازدر66% افزایش کاهش شنوایی نسبت به میزان 46%که برای مردمی با کاهش کمتر به کار برده می شود افزایش می یابد. اهمیت فرکانس پایین اضافی (یا هم ارز آن ،کاهش اهمیت فرکانس بالا) نیاز دارد تا قابلیت فهم گفتار به حداکثر برسدکه بتوان آن را بر اساس آستانه شنوایی در 2KH بهتر تخمین زد. همچنانکه آستانه در 2KH بالای 90dBHL افزایش یابد شیب پاسخ به طور پیشرونده ای اهمیت فرکانس بالای کمتری نیاز دارد. دلیل این تغییرات از بلندی برابر در قسمت 9.2.4 مطرح شده است.انجام دادن این تغییرات به X فاکتور در فرمول نیاز داشت که برای کاهش های بیشتر از 60dBHL متوسط سه فرکانس ، توسعه یابد،و یک فاکتور PC اضافی (profound correction) وقتی آستانه 2KH بالاتر از 90یإام باشد. فرمول حاصله به عنوان NAL-RP(revised,profound) شناخته شده   است.