انواع گوناگون سمعک جدید

پیرگوشی حسی همانطور که در یک مرد سالخورده ی 70 ساله مشاهده می شود. شکل تشخیص آن در فرکانس های بالا کاهش شنوایی وفقدان سلول کلیک های مویی پایه می باشد.(اشاره به منطقه ی خاکستری در تصاویر می کند)کاهش عصبی پایه ای مشکل دوم در فقدان سلول مویی می باشد.(اجازه یچاپ جدید به وسیله ی ناشر به شکل آسیب شناسی گوشبه وسیله یharold f .schuknecht
وشامل فقدان در سلول های مویی داخلی می شود که به طور ثانویه رخ می دهد.مطابق بهschuknecht،فقدان عصبی در فرد دچار پیرگوشی عصبی می باشد به طور نمونه به صورت هموار در امتداد مارپیچی حلزون تقسیم می شوند. میزان شدت برای این فقدان کلی50% یا بیشتر می باشد،مبنی وسستی که ممکن است منجر به آسیب شود.سخن افتراقی می باشد. در50%موارد ممکن است صداهای بالینی یا کلینیکی تولید نکند.حتی بیشتر توجهات به این تغییرات درادیو گرام ممکن است قبل از نابودی نزدیک به 90%از نورون ها رخ ندهد.
 
شکل 5-21 پیرگوشی عصبی همان طور که مشاهده می کنید،یک بیمار 74ساله می باشد.تشخیص از روی شکل این است که کاهش بیشتر از50%از نورون های آوران بنیادی و اختلالات درک گفتاری.با الگوی فضائی کاسته شده نمی توان شرح دادکاهش حساسیت در فرکانس های پایین را،به هر حال (اجازه ی چاپ جدیدبه وسیله ی ناشر به شکل آسیب شناسی گوش به وسیله یharold f .schuknecht

حقیقتاٌ اینکه ادراک سخن(تمییز دادن سخن)وآستانه های حساسیت ،مختلف هستند در نفوذناپذیریشان به ضایعات نورونی اشاره به این می کند که زوائد نورونها به مراتب بالا اهمیت بیشتری برای درک کردن گروهی از تحریکات پس از آشکار سازی ساده می باشد.باوجود آن شرایط برای عملیات کاشت حلزون مطلوب می باشد که فقدان حتی نیمی از همه نورونهای ظاهر شده اثر نسبتاٌ کمی دارد.
وجود پیرگوشی عصبی همانند یک بیماری در سالخوردگی بحث برانگیز می باشد.بعضی اشاره به این می کند که تاخیر شکلی از شنوایی دچار اختلالات عصبی هستند((starr,picton,&kim2001.در بیشتر نمونه های داوطلب وجود دارد.اما مانع جالب توجه یکی از این دو صداها یا سم ها هست به هیچ کدام از داوطلبان توانایی ایجاد شرایط حلزونی شبیه پیر گوشی عصبی نشدند.یکی از نظریه ها اثر طبیعی تحریک را وابسته می داند (pujol,rebiiard,puel,Lenoir eybalin,recasen,1991)همانندبخشهای قبل تر که گلوتامیک پذیرنده ی بخش عمده ای از انتقال دهنده های عصبی می باشد ارتباط دهنده ی بین سلول های مویی ونورون های آوران می باشد.بکی از مشخصات بیشتر سیناپس های اسید گلوتامیک،این است که با آزاد کردن مقدار خیلی زیادی از گلوتامیک میتواند به پردازشگرهای نورون پس سیناپسی آسیب برساند.
 

بیماری اتوایمن گوش داخلی با کمک سمعک

 

شیوع این بیماری در ایالات متحده 0.1٪ تخمین زده شده است.علایم شامل کم شنوایی سمعک  ناگهانی دریک گوش است که به تدریج به گوش مقابل نیز گسترش می یابد.همچنین احساس پری در گوش،تجربه سرگیجه و وزوز به صورت صدای هیس، زنگ زدن و آواز خواندن نیز ممکن است وجود داشته باشد.بیشتر بیماران با این بیماری به درمان با prednisone  جواب میدهند.

 

مدیریت وزوز مزمن

درمان موفقیت آمیز اختلالاتی که  قبلا بحث شد میتواند شدت وزوز را کاهش داده یا آن را از بین ببرد. اما اگر بعد از درمان سایر بیماری ها،وزوزهمچنان ادامه داشت و باعث آزار بیمار میشد، تمرکز کلینیکال را از درمان به مدیریت علایم انتقال دهید.در این مرحله کلینیسین باید یکی از دو مورد زیر را انجام دهد:

زمانی را که برای کمک به مدیریت وزوز بیمار با استفاده از استراتژی هایی که در بخش های بعدی این فصل توضیح داده خواهد شد،لازم است با او بگذراند یا اینکه بیمار را به یک برنامه مدیریت وزوز جامع با پرسنل باتجربه که هم مایل هستند  که زمان قابل توجهی را با هر بیمار بگذرانند و هم توانایی ان را دارند، ارجاع دهد.

همانند سایر علائم نورولوژیک، اگر وزوز به مدت 6 ماه یا بیشتر ادامه داشته باشد به عنوان مزمن در نظر گرفته میشود.در حدود 90٪موارد وزوز مزمن با درجاتی  از  کم شنوایی  حسی عصبی همراه است. به خاطر اینکه کم شنوایی حسی عصبی غیرقابل بازگشت است بیشتر موارد وزوز مزمن غیرقابل بهبود هستند.Durkre  مینویسد:همانند درد مزمن، در درمان وزوز مزمن بهتر است  بیشتر در زمینه مدیریت آن بحث شود تا بهبود آن.

توجه خاص

هدف مدیریت وزوز لزوما ماسک یا از بین بردن درک وزوز بیمار نیست.مدیریت موفق، بیماران را قادر میسازد که توجه کمتری به وزوزشان داشته باشند .یک برنامه مدیریتی مؤثر به بیماران کمک میکند که بیشتر از اینکه به وزوز اجازه دهند که آنها را کنترل کند ،بیشتر اوقات از کنترل وزوز سود ببرند.کلینیسین ها باید سعی کنند تا جایی به بیماران کمک کنند که بیش از این وزوز، یک فاکتور منفی در زندگی آنها نباشد.

تاریخچه سمعک اتیکن

استراتژی هایی برای مانیتورینگ پتانسیل برانگیخته شنوایی حین عمل:

حفاظت شنوایی:مهم ترین کاربرد مانیتورینگ پتانسیل برانگیخته شنوایی حین عمل در حفاظت شنوایی است. اگر یک تومور کوچک بریده شود،(<2 cm in diameter) اغلب ممکن است مانیتورینگEcog-CAP،AN-CAP،ABR در طرف جراحی شده امکان دارد.چنین عملی برای تومورهای برداشته شده درCAP، راههای میکرو واسکولار اعصاب مغزی 7 و 8 و9 و قسمت های عصب دهلیزی قابل انجام است.هر چه اندازه تومور افزایش یابد،احتمال قرارگیری الکترود برای ثبتAN-CAPکاهش می یابد.در چنین مواردی،Ecog-CAP وABR درطرف جراحی شده باید به موازاتABR در طرف سالم مانیتورینگ شود.

تغییراتAN-CAP را درطول برداشتن شوانومای دهلیزی1.9cm ردیک مرد33 ساله نشان می دهد.PTAقبل از عمل26dBHL وSDS او90درصدبود.تغییراتی در موج در طول برداشتن تومور وجود داشت سمعک اماAN-CAP وجود داشت(کمتراز دامنه اصلی).PTAقبل ازعمل47dBHLوSDS او 70 درصد بود.

بیمار2: مردی 39ساله، با شوانومای دهلیزی2cm در سمت راست، سرگیجه و احساس پری و وزوز در طرف راست اما باPTA و بازشناسی کلمات وABR نرمال.حفاظت شنوایی یک اولویت مهم بود.

EchocG،AN-CAP وABR به طور همزمان مانیتورینگ شدند و در شکل های16.9A و 16.9B نشان داده شده.تومور و عصب در معرض بدترشدن تماس های مختلف قرار گرفتند.در بعضی موارد، ثبت EchocG،AN-CAPذخیره شده قبل از معدل گیری مناسب ABR(شکل16.9A). تغییرات کوچک درAN-CAP در طول سوراخ کردن کانال به جراحی که قبل از پیشروی عمل را برای مدت کافی به منظور پاسخ های احیایی عقب انداخته بود، گزارش شد.اولین تغییر مهم در پاسخ هنگامی اتفاق افتاد که عصب دهلیزی برای برداشتن تومور تقسیم شد(شکل16.9B و موج های AN-CAP؛ انتقال بین موج های اول و دوم از بالا). در ادامه برداشتن تومورABRبدترشد اما در طول تمام شدن عمل بهتر شد.نتایج شنوایی قبل و بعد از عمل در  شنوایی نرمال در4KHz مانند بازشناسی کلمه حفظ شد.

فرکانس سمعک

یک دلیل این است که با سمعک های واقعی ،سمعک تهران صفیر بیماران صرف نظر از فرمول تجویزی که استفاده می شود همان پاسخ فرکانسی را دریافت می کنند. وقتی که روش NAL-RP استفاده می شودمعمولا بهره الحاقی درKH 3 و KH4 باشد. و این به دلیل شیب های پاسخ رنج محصور شده ای که بیشتر سمعک ها در رنج 2KH تا4KH دارند. در چنین نمونه هایی جانشینی یک فرمول تناوبی که به یک شیب پاسخ فرکانسی زیر حتی به شیب سرازیرتری از NASL-RP نیاز دارد، باعث یک تنظیم با شیب بیشتر نمی شود.به طور برایند تفاوتهای بزرگی که به طور نادر بین فرایندها وجود دارد در گذشته در کار کلینیکی پدیدار می شد. امروزه که سمعک خا انعطاف پذیر تر شده اند ( یعنی بوسسیله استفاده فیلترهای دیجیتال و یا تقویت کننده های چند کاناله ، آنها قدرند که با بهره هدف مطابقت کنند. به طور برایند یک تاثیرر تلفظی روی پاسخ فرکانسی بدست آمده خواهد داشت .
به طور نسبی بهره کوچک فرکانس زیر تجویز شده بوسیله فرایند NAL-RP، به خصوص برای افرادی با کاهش شنوایی فرکانس بالای شیب دار ، با اطلاعات تجربی درک گفتار سازگار است. همچنانکه آستانه های شنوایی  بالای 60dB HL افزایش یابد اطلاعات غیر مفید گفتار فرکانس بالا به طور مشخصی کاهش می یابد، حتی وقتی که اجزای فرکانس بالای گفتار قابل شنیدن باشد. در بسیاری از نمونه ها یک سطح حساسیت کوچک(10dB - 20dB)  برای اجزای فرکانس بالای گفتار مفید است، اما افزایش بیشتر سطح حساسیت فایده اضافی فراهم نمی کند. باری بعضی مردم ، حتی میزان متوسط اطلاعات فرکانس بالای قابل شنیدن ، قابلیت فهم را کاهش می دهد ، احتمالا چونکه اجزای شدید فرکانس بالا  دیگر اجزای فرکانس پایین مفیدتر ار پوشش می دهد. (شیوع ماسک رو به پایین). افزایش قابلیت شنیدن می تواند یک چیز بد باری قابلیت فهم باشد !یک سطح حساسیت مفرط و باند پهن اجزای فرکانس بالا می تواند به یک سطح ضعیف کیفیت گفتار منجر شود . برای کاهش شنوایی شدید یک باند پهن بسیار وسیع می تواند گاهی مفید باشد ، در صورتی که سطح ارائه اجزای فرکانس بالا به طور مفرطی زیاد نباشد

فرآیند سمعک

مثال ها و مقایسه ها:POGOII, NAL, DSL  
سه فرایند فرمول های متفاوتی استفاده می کنند و به طور بارزی منجر به تجویزهای متفاوتی برای کاهش ی بسیار متعدد می شوند. کلیک این قسمت هدف بهره الحاقی تجویز شده بوسیله هر فرایندی برای هر چهار نمونه ادیوگرام را نشان می دهد .
کم شنوایی ملایم و با شیب ارام. فرایند DSL بهره بالاترین فرکانس را تجویز می کند و NAL-RP حداقل آنها را تجویز می کند، تفاوت بین DSL و NAL-RP به طور قابل توجهی در بالاترین فرکانس هاست.
کم شنوایی متوسط هموار.فرایند NAL-RP قدری بهره کمتر از دو فرایند دیگر بری هر دو فرکانس بالا و پایین فراهم می کند.
کم شنوایی متوسط با شیب تند. میزان بهره تجویزی هر سه روش در فرکانس 1KH تقریبا یکسان است اما هر دو روش DSL و POGOII به طور قابل توجهی متوسط بهره های بالاتر از پاسخ NAL-RP است.
کم شنوایی عمیق با شیب آرام. متوسط بهره نسبی و شکل پاسخ فرکانسی DSL وPOGOII تقریبا شبیه یکدیگر است اما هردو تجویز بهره بیشتری برای فرکانس بالا تر نسبت به  NAL-RPدر نظر می گیرند.

شکل 9.5 بهره الحاقی تجویز شده با 3 روش DSL(مثلث) بهره الحاقی تجویز شده با 3 روش DSL (مثلث)  و POGO (مربع)و NAL-RP(لوزی)برایکم شنوایی حسی-عصبی POGO-II(مربع)و NAL-RP (لوزی )برای کم شنوایی                                                                                                                                                                                                                         

  حسی عصبی ملایم
 این تفاوت بین تجویزها می تواند بعنوان اساس یک تفاوت در متوسط بهره بعلاوه یک تفاوت در شکل پاسخ فرکانسی باشد. برای بیماران بزرگسالی که یک سمعک با ولوم کنترل استفاده می کنند ، متوسط بهره تجویز شده غیر مناسب مشکل جدی نیست ، چونکه بیماران این خطای کلینیکی را بوسیله تنظیم کردن ولوم کنترل جبران می کنند. کودکان خیلی کوچک و بزگسالانی که توانایی تغییر ولوم کنترل را ندارند (برای هر دلیلی) از این استفادهمحروم اند.. تجویز درست متوسط بهره مهم است. معمولا بیماران نمی توانند شکل پاسخ فرکانسی را تغییر دهند.
محتمل به نظر میرسد  برای سه یا شاید چهار نمونه این ادیو گرام ها حداقل یکی از این فرایند ها یک متوسط بهره و یا پاسخ فرکانسی مناسبی  تجویز نمی کنند. اگر تفاوت های بین اهداف تجویزی همان طور که در مثال های  قبل نشان داده شده بزرگ باشد، چرا اب اینکه سه فرایند بهینه هستند در بکار گیری کلینیکی آشکار نیست؟

اهداف سمعک

فرمول NAL-RP به طور متوسط ،برای افراد مورد آزمایش با کاهش های شنوایی شدید و عمیق بهره و پاسخ فرکانسی را تعیین می کند ، که قابلیت فهم گفتار حداکثر شود. بهر حال افراد قابل توجهی اطراف این متوسط پراکنده هستند تهران صفیر (بیشتر برای مردمی با آسیب ملایم و متوسط).یک تنظیم جامع باید شامل یک ارزیابی برای تشخیص اینکه آیا پاسخ یاید از این نقطه اغاز متفاوت باشد.روشها برای انجام این تغییرات در قسمت 11.2 گنجانده شده اند. منحنی بهره الحاقی بر اساس روش NAL-Rبرای یک کم شنوایی هموار 40 دسی بل HL
 هدف فرمول سطح حساسیت مطلوب (DSL) این است که فرد کم شنوا یک سیگنال را در هر فرکانس،بشنود و صدا قابل شنیده باشد. و همچنین سیگنال در هر فرکانس راحت شیده شود. این روش با روش های POGO و    NAL-RP حداقل در سه جنبه تفاوت دارد: اول ،در این روش هدف تجویز آن بر حسب بهره گوش واقعی با سمعک نه بهره الحاقی گوش است.دوم، فرایند DSL بدون استفاده از فاکتور اصلاحی متوسط، به طور عملی با روش های اندازه گیری که برای بکارگیری در نوزادان و کودکان راحت است یکپارچه است ،. فرایند به طور مداوم همه کمیت های اندازه گیری شده را به پرده گوش ارجاع می دهد بنابراین سطوح گفتاری کمک شده با سمعک و آستانه های شنوایی حد المکان به طور درستی می توانند مقایسه شوند .سوم، فرایند DSL تلاش نمی کند که کیفیت گفتار را در هر فرکانس بلند کند ، گرچه تلاش می کند که آن را به طور راحتی بلند کند. برای هر درجه کاهش شنوایی ، فرایند یک  هدف سطح حساسیت اختصاص می دهد .همان طور که در شکل 9.3 نشان داده شده است.همچنان که آستانه شنوایی افزایش می یابد هدف سطح حساسیت کاهش می یابد.این ضروری است چون برای یک فرد با کاهش شنوایی عمیق فقط یک دینامیک رنج کوچکی بین آستانه و سطح راحتی دارد.

اهداف سطح حساسیت DSL نتیجه گرفته شده به صورت ذیل بازبینی شده اند:برای کاهش های شنوایی عمیق تا شدید،اهداف سطح حساسیت برای باند گفتار یک انحراف استاندارد زیر MCL تخمین زده شده برای تن خالص قرار می دهند. برای افراد با شنوایی نرمال ، سطوح حساسیت مطلوب مورد انتظار آنهایی هستند که بوسیله مردمی با شنوایی نرمال وقتی بدون سمعک شنیده می شود.  فرایند DSL از سطوح حساسیت مطلوب استفاده می کند تا بهره گوش واقعی با سمعکش را برآورد کند. در هر فرکانس ،REAG برابر آستانه شنوایی است (در dB SPL در پرده گوش) ، بعلاوه سطح حساسیت مطلوب ، منهای اصطلاح کوتاه سطوح گفتار حداکثر در میدانی برای گفتار در یک سطح کلی 70dBSPL . این محاسبات داخل DSL3.1 یا DSL4.0 برنامه کامپیوتری یا از طریق انجام دان چند برنامه بوسیله چندین سازنده نرم افزار تنظیم کننده خودکار شده است. سخت افزارDSL4.0 محاسبات دیگر مربوط به اجرا و تایید تجویز انجام می دهد. این شامل پذیرش تاثیر ترانسفورماتورهای متفاوت استفاده شده در تخمین آستانه است، پذیرش ارزش های RECD خاص، تعیین OSPL و نمایش گرافیکی سطوح گفتار تعیین شده و اندازه گیری شده مربوط به آستانه و سطح راحتی.

سمعک و پیشرفت آن

داشته شود بهره باید به همان مقدار افزایش کاهش شنوایی افزایش  یابد. 
9.2.2NAL
NAL(National Acoustic Labratories of Australia) فرمولی تعیین کرد اینجا که با هم تجدید نظر شده و در سال 1976 برای اولین بار منتشر شد. از همان ابتدا هدف فرایند NAL حداکثر گفتار قابل فهم در سطح شنیداری مطلوب که بوسیله سمعک استفاده کننده فراهم می شود ، بود. حداکثر قابلیت درک گفتار زمانی فراهم می شود که همه باند های فرکانسی گفتار در سطح بلندی یکسان دریافت شوند (یکسان سازی بلندی) آیا مهم است اگر یک ناحیه فرکانسی خیلی بلندتر از حالت استراحت باشد ؟بله ! اگر یک ناحیه فرکانسی بر سرتاسر بلندی ناحیه های دیگر غلبه کند ، مریض ولوم را پایین خواهد آورد تا این ناحیه را مطلوب گرداند.
تغییر دادن ولوم کنترل بلندی همه ناحیه های فرکانسی دیگر را هم کاهش می دهد که ممکن است سپس در یک سطح خیلی پایین قرار بگیرد که نتواند به صورت بهینه برای قابلیت فهمیدن سهیم باشد. این استدلال  می تواند در بافت روش شاخص قابلیت فهم گفتار که میتواند قابلیت فهم را تعیین کند، بهتر فهمیده شود .    فرمول 1976 به عنوان یک استنباط نتیجه گرفته شده بود . مشاهدات تجربی نشان می دهد که بهره الحاقی مطلوب در 1KH برابر0.46 آستانه فرکانس 1KH می باشد.( حداقل تغییرات قاعده نصف بهره ).فرض می شود که در همه فرکانس ها یک dB بالای کاهش ,یک بهره بالای 0.46 نیاز داشت . باری فهمیده اینکه چقدر بهره در فرکانس های دیگر مربوط به 1KH مورد نیاز است ، دو منبع اطلاعاتی اضافی بهره در هر فرکانس بر اساس مقدار تعیین روش آیینه ای در گفتار محاوره تنظیم می شود، بنابراین بهره کمتر به فرکانس هایی که گفتار در آنها شدیدتر است(فرکانس های بم) داده می شد. نهایتا ، بهره شبیه اشخاصی با شنوایی نرمال تنظیم می شود،گفتار تا سطح MCL بالا برده می شود و MCL برای افرادی با شنوایی نرمال حدود 60phone برابر بلندی برآورد شده است. اگرچه فرایند 1976 استفاده نمی شود، فرایند ورای فرمول هنوز مناسب است.
شکل پاسخ فرکانسی بهره برابر منحنی بلندی نرمال ، منهای شکل طیف گفتار ، بعلاوه 0.46 بار شکل منحنی آستانه شنوایی است. بهره در 1KH برابر0.46 بار کاهش در 1KH است. فرمول NAL 1976 خیلی شبیه فرمول POGO  اصل و فرمول منتشر شده اخیر cambrige برای سمعک های خطی است شکل بهره تعیین شده بوسیله پاسخ  NAL بهره الحاقی است ( یا به طور هم ارز در آن روزها بهره عملکردی منابع اصلی ، توضیح می دهند که فرمول بهره کوپلر احتمال دارد که برای بدست آوردن هدف بهره الحاقی مورد نیاز باشد.)  . این اهداف بهره کوپلر شامل یک بهره ذخیره 15dB است که سمعک ها می توانند در کوپلر در حالت حداکثر ولوم کنترلشان اندازه گیری شوند اما باید در حالت میانه ولوم کنترل هوشیار بود.
در طی اوایل 1980 ، Byrne به طور وسیعی فرمول NAL اصلی را مورد ارزیابی قرار داد، این ارزیابی نشان داد که هدف فرایند NAL ( بلندی برابر در همه فرکانس ها) درست بود. متاسفانه فرمول بلندی برابر را ، به خصوص برای مردمی با کاهش های شیب تند بدست نیاورد . اطلاعات ارزیابی شده ( و اطلاعات منتشر شده دیگر) برای ارتباط دادن شکل پاسخ فرکانسی بهره مورد  نیاز برای بلندی برابر با شکل ادیوگرام استفاده می شد.این نشان می دهد که شکل پاسخ فرکانسی بهره که در dB/octave اندازه گیری می شود . در 0.31 بار شکل ادیو گرام متفاوت است. فرمول تجدید نظر شده که به عنوان NAL-R شناخته شده است ، این را منعکس می کند ، اما قاعده نصف بهره خوب پایه گذاری شده (در واقع0.46 ) برای  متوسط بهره سه فرکانس باقی مانده است در حقیقت ، فرمول NAL-R با فهمیدن اینکه آیا افراد آزمایشی ترجیح می دهند که پاسخ متفاوت از پاسخ NAL-R بوسیله یک high cut,high boost,low cut,یا low boost اضافی داشته باشند. تعداد کمی یک تغییر را ترجیح دادند، بنابرای فرمول در نظر گرفته می شود که برای مردمی با یک کاهش شنوایی ملایم تا متوسط که به گفتاری با یک سطح راحت گوش می دهند مناسب بود(و همچنان هست). یکسری بیشتر از آزمایشات در مورد بهره مطلوب و پاسخ فرکانسی بزرگسالان و کودکان با کاهش شنوایی شدید تا عمیق را مورد بررسی قرار داد ((Byrne,parkinson&Newall.1990,1991 در مقایسه باتجویزهای NAL-R این تحقیق بهره اضافی کمتر و تایید فرکانس های بالای کمتر نیاز داشت. متوسط آستانه های شنوایی بالای 60dB برای سه فرکانس ، بهره مورد نیازدر66% افزایش کاهش شنوایی نسبت به میزان 46%که برای مردمی با کاهش کمتر به کار برده می شود افزایش می یابد. اهمیت فرکانس پایین اضافی (یا هم ارز آن ،کاهش اهمیت فرکانس بالا) نیاز دارد تا قابلیت فهم گفتار به حداکثر برسدکه بتوان آن را بر اساس آستانه شنوایی در 2KH بهتر تخمین زد. همچنانکه آستانه در 2KH بالای 90dBHL افزایش یابد شیب پاسخ به طور پیشرونده ای اهمیت فرکانس بالای کمتری نیاز دارد. دلیل این تغییرات از بلندی برابر در قسمت 9.2.4 مطرح شده است.انجام دادن این تغییرات به X فاکتور در فرمول نیاز داشت که برای کاهش های بیشتر از 60dBHL متوسط سه فرکانس ، توسعه یابد،و یک فاکتور PC اضافی (profound correction) وقتی آستانه 2KH بالاتر از 90یإام باشد. فرمول حاصله به عنوان NAL-RP(revised,profound) شناخته شده   است. 
 

مفهوم کلی سمعک

بهره و تعیین پاسخ فرکانسی برای تقویت کننده های خطی
سمعک های خطی همان پاسخ فرکانسی بهره را برای همه سطوح ورودی دارند،‌تا جایی که سطح خروجی به اندازه کافی بلند باشد که باعث محدودیت رشد بلندی سمعک شود.کلینیک تهران صفیر شرح سه قسمت ذیل مفهوم و جزئیات محاسبه را فراهم می کند ، به طوری برای کاهش های شنوایی حسی- عصبی بواسطه سه فرایندی که امروزه مورد استفاده ترند عملی است . در هر فرمولی که در این panel در این chpter آمده است Igi بهره الحاقی در فرکانس i,th  را نشان می دهد.ki  یک مقدار مناسب افزودنی ثابت در همان  فرکانس را نشان می دهد و Hi آستانه شنوایی در همان فرکانس را نشان می دهد.
POGO
فرایند اصلی POGO(تعیین بهره و خروجی) بر اساس روش 1/2 بهره با یک low cut  اضافی عمل می کند. Low cut باعث کاهش گسترش رو به بالای masking از محدوده نویز فرکانس پایین می شود. همچنین یقینا  low cut می تواند بوسیله شدت بیشتر گفتار در فرکانس های پایین و بوسیله اهمیت کمتر اطلاعات گفتاری در ناحیه فرکانس پایین تعدیل می شود . مقدار low –frequency cut تعیین شده بر اساس اندازه گیری های بنیان گذاران این روش است. بهره الحاقی در هر فرکانس مساوی نصف کاهش شنوایی در هر  فرکانس است، پالس مداوم  به همان گونه ای است که در ضمیمه پانل نشان داده شده است. فرایند فقط برای کاهش های شنوایی تا 80dB استفاده می شد.
در سال 1988 ، فرایند ی برای فراهم کردن بهره اضافی برای مردمی با کاهش شنوایی شدید تا عمیق بوجود آمد. فرایند تجدید نظر شده به اسم POGOII شناخته شده ، برای کاهش های کمتر از 65dB همان مقدار مشابه نسخه اصلی در نظر گرفته می شود. برای کاهش بزرگتر از 65dB به ازای هر 1dB افزایش کاهش شنوایی 1dB بهره افزایش می یابد. مقدار بهره تعیین شده در POGOII بر اساس مشاهدات آزمایشی که مردم با کاهش شنوایی شدید تا عمیق ترجیح می دهند به گفتار با سطح حساسیت پایین گوش دهند تعیین شده است . برای سطح حساسیت هم چنان که آستانه افزایش می یابد برای اینکه در سطح کوچک اما مداوم نگه داشته شود بهره باید به همان مقدار افزایش کاهش شنوایی افزایش  یابد

خرید سمعک های جدید

این قضاوتی برای ارزیابی بیمار در شکل دهی انتظارات واقع بینانه دارد اگر Check mark فرد آزمایشگر و انتظارات بیمار مخالف هم باشند. این همچنین بحث جالبی از بسیاری از تصمیمات اولیه که بیمار در مورد سمعک خود اتخاذ میکند، فراهم میکند. بعنوان مثال، اگر بیمار بخواهد تقویت یک صدایی دنبال کند زمانیکه تقویت دو صدایی نشان داده میشود، آزمایشگر کلیک نشان میدهد که سطح انتظار در موقعیت های پر سروصدا کمتر خواهد شد و این نتیجه این تصمیم است. اینها همگی کمک میکنند به فهم اینکه تصمیمات اولیه اتخاذ شده در مورد ویژگی های سمعک مستقیما بر روی خروجی تنظیم سمعک اثر خواهد داشت.

PEW به منظور ارزیابی بیشتر در تصمیم اولیه اتخاذ شده بر اساس اهداف ارتباطی بیمار استفاده میشود.

انتظارات بعنوان یک اندازه گیری خروجی در بیمار استفاده میشود که چگونگی عملکرد او را بعد از مداخلات نشان خواهد داد. اگر بیمار ملاقات ندارد یا انتظار واقع بینانه اش زیاده از حد است این ها در یک صفحه ثبت میشوند، بیمار و آزمایشگر می فهمند که چه راه حلی باید در پیش گیرند این میتواند ابزار مشاوره ای با ارزشی باشد. اگر بیمار شرح داد که مکالمات هنوز مشکل است و دیدار آزمایشگر آشکار کرد که تلویزیون هنگام مکالمات روشن است ، یک توصیه واضح حذف کردن تلویزیون است. اگر فرد طبق برنامه همه چیز را انجام دهد و هنوز مکالمات در طول شب برایش مشکل است یک میکروفن همه سویه یا وسیله کمک شنوایی ممکن است توصیه شود. آنچه که دراهداف ارتباطی افراد ممکن است اهداف جدیدی در نظر بگیرند که به استفاده از اهداف در بهبود ارتباطشان فکر نکرده اند دیده میشود. گروه کلینیکی Cleveland ( CCG ) اخیرا کاراکتری از ابزار تقویت ایجاد کرده که پرسشنامه Paper-and-pencil را فراهم میکند که انتظارات و برتری شخصیت بیمار را توضیح میدهد. انتظارات وابسته به نوع سمعک و قیمت آن هستند همانند انتظارات عملکردی که تمرکز اولیه PEW و COSI هستند.

بخاطر نبود تمایز گفتار که حساسیت کافی برای ثبت تغییرات قبل و بعداز تنظیم سمعک دارد و این قابل پرسش است که آیا یک تنایز گفتار میتواند همه احتمالات سودمند از اعمال تقویت مناسب را اندازه گیری کند. آزمایشگر ممکن است بخواهد نقص شنوایی یا سودمندی سمعک بعنوان یک اندازه گیری خروجی را اندازه گیری کند. مولفین به طور روتین از APHAB به منظور تعیین بهتر نیازهای ارتباطی که ممکن است بوسیله تنوع تصمیمات اولیه در پروسه انتخاب سمعک ایجاد شوند، استفاده میکنند. شاید مهمتر اینکه قبل و بعد از مقیاس APHAB با مقیاس سودمندی که میتوانست بمنظور ثبت تنظیم خروجی سمعک استفاده شود. بطور متناوب مقیاس Post-APHAB میتواند با نتایج افراد با شنوایی نرمال مقایسه شود. نشان دادن بازگشت به عملکرد نرمال میتواند برای فردی که تقویت نامشخص داشته مفید باشد.

سمعک چیست؟

برای ثبت های افتراقی ، که در اغلب کاربردهای AEP استفاده میشوند ، تفاوت های موجود در امپدانس های الکترودهای داخلی (interelectrod)  با حذف نویزهای مشترک می توانند کارامد باشد (آن را کاهش دهد) (پاین را نگاه کنید) . سه الکترود برای هر کانال ثبت در هنگام استفاده از bioamplifier های متفاوت استفاده میشود . این سه فاز به عنوان noninverting سمعک (غیرمعکوس) و inverting(معکوس) و فاز عادی (مشترک) نامیده میشوند . فاز غیرمعکوس گاهی اوقات فاز مثبت یا فاز فعال هم نامیده میشود . فاز معکوس اغلب فاز منفی یا فاز رفرنس(مرجع) نامیده میشود . و فاز مشترک هم گاهی اوقات زمین نامیده میشود . در یک آمپلی فایر تفاضلی ، ولتاژ به وسیله ی فاز غیرمعکوس دیده میشود و فاز معکوس مرتبط با زمین است ، در حقیقت اصطلاح دیگر برای ولتاژ ، اختلاف پتانسیل است ، به ما گفته شده است که ولتاژ فاز اول باید نسبت به ولتاژ فاز دوم بیان شود . برای تقویت تفاضلی (افتراقی) ، ولتاژکانال مشترک معکوس از ولتاژ کانال مشترک غیرمعکوس کم می شود . در واقع ، این کم کردن (یا اختلاف ولتاژ) پایه ای برای اصطلاح "اختلاف پتانسیل " است .

در جریان این کم کردن (تفریق) ولتاژ ، باقی مانده تقویت است . تقویت تفاضلی بطور قابل توجهی نویزی که در فاز معکوس وفاز غیرمعکوس مشترک است را کاهش می دهد . این نویز ، درحقیقت ، نویز حالت مشترک  (common mode noise) نامیده می شود . چرا این مفید است ؟

اجازه دهید فرض کنیم که ما درحال ثبت در یک اتاق با مقدار زیادی نویز Hz60 هستیم (برای مثال نویز یک لامپ) .

این Hz60 نویز خطی اغلب هم اندازه و هم فاز با فازهای معکوس وغیرمعکوس است . این ولتاژ که "مشترک" است ، قبل از تقویت از هر دوی این فازها "کم" خواهد شد . common mode rejection ratio (CMRR) یک ارزش است که به ما می گوید که چگونه فعالیت "حالت مشترک" حذف شده است . به ما اجازه دهید که بگوییم ما یک bioamplifier gain (Vout/Vin) در حد 1000000 داریم . اگر ما 5µv را به فاز غیرمعکوس اختصاص دهیم وبه فاز معکوس کمتر اختصاص دهیم (یا یر عکس) ، ما اساسا تقویت تفاضلی را حذف کردیم و یک bioamplifier به پایان رسیده (single-ended) یا تک قطبی ایجاد کرده ایم ، که خروجی 5v (یا5000000µv  ) خواهد بود . حال اگر ما 5µv را به فازهای معکوس وغیر معکوس در یک تقویت تفاضلی اعمال کنیم ، در طول فرایند تفریق استفاده شده در تقویت تفاضلی ، ولتاژ خروجی بسیار کوچکتر است . اجازه دهید بگوییم 50µv.